SERMENT ATTESTANT QU’UN BULLETIN DE VOTE A ÉTÉ DÉTÉRIORÉ, MACULÉ, PERDU OU NON REÇU
(date) ______________________________________,
Je, soussigné, ______________________________ , membre en règle de l’Ordre des chimistes du Québec, déclare sous serment avoir ______________________________ (détérioré, maculé, perdu ou non reçu) mon bulletin de vote pour l’élection au poste de ______________________________ (président ou administrateur) de l’Ordre des chimistes du Québec et je demande qu’un autre bulletin de vote me soit remis par le secrétaire de l’Ordre.
En foi de quoi, j’ai signé à ______________________________ , ce __________ jour de ______________________________ .
_________________________________________
(signature du membre)
Assermenté devant moi, (ou selon le cas) Reçu devant moi,
à ______________________, à ______________________,
ce __________e jour de ce __________e jour de
________________________ . ________________________.
(mois) (année) (mois) (année)
____________________________________
Commissaire à l’assermentation
pour le district judiciaire de
____________________________________
(signature du secrétaire)